上海市人民政府


上海市基本医疗保险监督管理办法

上海市人民政府令第60号


　　《上海市基本医疗保险监督管理办法》已经2011年1月24 日市政府第96次常务会议通过，现予公布，自2011年5月1日起施行。

市长 韩正

二○一一年一月三十日

上海市基本医疗保险监督管理办法

（2011年1月30日上海市人民政府令第60号公布）

　　第一条（目的）

　　为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。

　　第二条（适用范围）

　　本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。

　　本办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。

　　第三条（医疗保险监督管理部门）

　　市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区（县）人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。

　　市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。

　　发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。

　　第四条（医疗保险相关信息系统）

　　市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。

　　第五条（内部管理）

　　定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。

　　第六条（医疗保险费用管理）

　　定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。

　　第七条（重新确定定点资格的情形）

　　定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。

　　第八条（定点医疗机构提供服务的要求）

　　定点医疗机构应当根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。

　　定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及物价部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医疗费用结算单据。

　　第九条（定点零售药店提供服务的要求）

　　定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时，对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方，不得进行基本医疗保险费用结算；向参保人员提供的非处方药品，不得违反基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。

　　定点零售药店为参保人员提供配药服务，应当遵守价格管理有关规定，向参保人员提供相关费用结算单据。

　　第十条（基本医疗保险凭证的出示和核验）

　　参保人员在定点医疗机构挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用或者在定点零售药店配药时，应当主动出示基本医疗保险凭证。

　　参保人员不得将基本医疗保险凭证出借给他人使用。

　　定点医疗机构和定点零售药店在为参保人员提供相关医疗服务或者提供配药服务时，应当核验参保人员的基本医疗保险凭证。

　　第十一条（及时监督检查）

　　区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查。

　　定点医疗机构基本医疗保险结算费用偏离预算指标或者预付指标较大的，区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当及时进行监督检查。

　　第十二条（实时监测）

　　市医疗保险监督检查所应当对参保人员月门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用进行实时监测。对参保人员门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用超出规定范围的，可以临时改变其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。

　　采取临时改变门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式措施的，市医疗保险监督检查所应当通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反基本医疗保险规定行为的，应当于审核检查完毕的当日，恢复其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。

　　第十三条（监督检查的程序要求）

　　区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所进行日常和专项监督检查的，应当以书面形式提前通知被检查的定点医疗机构或者定点零售药店，告知监督检查的具体内容及时间。

　　区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所进行监督检查活动时，监督检查人员不得少于两人，并应当主动出示行政执法证件。

　　第十四条（监督检查措施）

　　区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动时，可以采取下列措施：

　　（一）以询问、录音、录像、照相或者复制方式收集有关情况和材料，在证据可能灭失或者被转移的情况下先行登记保存；

　　（二）要求定点医疗机构、定点零售药店或者个人提供与监督检查有关的文件材料，并作出解释和说明。

　　定点医疗机构、定点零售药店、参保人员或者其他个人应当按照区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所的要求，提供与监督检查有关的文件材料、数据及其他材料。

　　第十五条（相关事项的委托）

　　区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动时，可以委托中介机构和有关专家，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险基金使用情况进行审计或者核查，对基本医疗保险事项进行核实并提供咨询意见。

　　第十六条（定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任）

　　定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的, 市人力资源社会保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者3000元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还可以中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格：

　　（一）未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（二）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（三）违反基本医疗保险有关规定，将医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（四）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（五）通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（六）未按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的；

　　（七）未按照本办法第七条规定重新办理基本医疗保险定点资格审批手续，擅自实施联网进行基本医疗保险费用结算的。

　　第十七条（定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任）

　　定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,市人力资源社会保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用，并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还应当中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格：

　　（一）擅自与非定点的医疗机构或者零售药店实施联网，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（二）以伪造或者变造的病史记录、处方、帐目、医药费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（三）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（四）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

　　第十八条（个人违反医疗保险规定的法律责任）

　　参保人员或者其他个人在就医或者购药过程中有下列行为之一的，市人力资源社会保障局应当责令其退回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1至6个月的措施：

　　（一）将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（二）冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（三）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（四）变卖由基本医疗保险费用结算的药品的；

　　（五）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

　　第十九条（罚款数额的执行标准）

　　按照本办法第十六条的规定，对定点医疗机构、定点零售药店处以罚款的，罚款数额按照下列规定执行：

　　（一）违规结算金额10万元以下的，处以3000元以上1万元以下的罚款；

　　（二）违规结算金额10万元以上30万元以下的，处以1万元以上5万元以下的罚款；

　　（三）违规结算金额30万元以上的，处以5万元以上10万元以下的罚款。

　　第二十条（对违反医疗保险规定行为的其他处理措施）

　　定点医疗机构和定点零售药店的相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的，市人力资源社会保障局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算支付的措施。

　　第二十一条（管理检查人员的法律责任）

　　基本医疗保险行政管理和监督检查人员应当按照国家和本市有关规定，履行基本医疗保险监督管理和检查职责，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的相关人员，市人力资源社会保障局应当依法给予行政处分；因其所为造成医疗保险基金损失的，应当追回相关费用。构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

　　第二十二条（实施日期）

　　本办法自2011年5月1日起施行。


上海市人大常委会


上海市空调公共汽车和电车客运管理规定


(2004年08月25日)

第一条 (目的和依据)
为了加强本市空调公共汽车和电车管理，提高服务质量，保障乘客、经营者及其从业人员的合法权益，根据《上海市公共汽车和电车客运管理条例》（以下简称《条例》）的有关规定，结合本市实际，制定本规定。
第二条 (定义)
本规定所称的空调公共汽车和电车是指装有空调设施具有调节车厢内空气温度、湿度、洁净度等功能的公共汽车和电车(以下简称空调车)。
第三条 (管理部门)
上海市城市交通管理局(以下简称市交通局)是本市空调车客运的行政主管部门；上海市公共交通客运管理处(以下简称市公交管理处)依照本规定负责具体管理工作。
第四条 (空调车线路)
本市公共汽车和电车线路可以全部使用空调车营运或者部分使用空调车营运。
第五条 （备案）
经营者采用空调车营运的，应当在实施营运10日内到市公交管理处备案，并办理线路经营权变更和车辆营运证换发手续。
经营者办理备案时应当提供线路客流量、配车数、配车车型等相关书面资料。
第六条（车辆和标识要求)
经营者采用空调车营运的，除遵守本规定外，还应当符合《上海市城市客车通用技术要求》和《上海市公共汽车和电车车辆服务设施和标志管理规定》的有关规定。
第七条 （空调系统工作性能要求）
经营者采用的空调车的空调系统工作性能应当符合下列要求：
（一）天热营运时，车厢内温度≤30°C；天冷营运时，车厢内温度≥12°C。
（二）车辆安装强制独立新风换气装置，车厢内人均通风换气量≥25m3/h，并保证空调新风量必须达到空调设备通风量的30%以上。
第八条 (车辆服务设施)
空调车的服务设施应当符合下列要求：
（一）车厢前部醒目位置装置温度显示装置；
（二）车辆安装软座椅并保持整洁；
（三）车辆侧窗可开启，侧窗通风面积占侧窗总面积的比例≥20%，并且均匀分布；
（四）配置遮阳装置。
（五）采用电子显示路牌，路牌上按规定标明空气调节符号等服务标识。
第九条 (站牌)
全部采用空调车的线路，站牌上应当标明“本线空调车”。
第十条 (空调车的检测)
夏冬两季前，经营者应当对车辆的空调装置按规定进行维护和工作性能技术检测；市公交管理处按照规定对空调车进行工作性能技术检测，对检测合格的空调车核发营运证副证。
第十一条 （调度方式）
部分采用空调车营运的线路，应当按照下列要求调度：
（一）营运时间为6点30分至8点30分，16点30分至18点30分的，至少每10分钟配备一班非空调车；
（二）除第一项以外其他时段，至少每30分钟配备一班非空调车；
（三）行车间隔大于本条第一项规定10分钟或者第二项规定的30
分钟的，按照一班非空调车、一班空调车进行调度。
第十二条 （空调车开启的要求）
每年的6月1日至9月30日期间和12月1日至次年3月1日期间，以及在此期间外车厢内温度高于28摄氏度或者低于12摄氏度时，经营者应当开启车辆空调设施。未按规定开启空调或者换气设施的，乘客可以拒绝支付车费。
第十三条 (空调设备故障的处理)
营运时，车辆空调设备发生故障不能正常使用的，应当及时修复；空调设施未修复的车辆不得继续营运。
空调车营运中发生故障或者交通事故停驶的，应当按照原价退票。
第十四条 （线路经营权评议考核）
经营者应当按照核准的线路经营权证书中规定的车辆和车型组织营运，不得擅自变更营运。经营者的空调车营运服务规范纳入线路经营权的评议考核。
第十五条 （稽查和处罚）
本市公共汽车和电车客运管理人员，应当加强对空调公共汽车和电车营运服务的监督和检查。
经营者的空调车营运不符合本规定要求的，由市公交管理处依照《条例》有关规定进行处罚。
第十五条 (施行日期)
本规定自二○○四年九月四日起施行。原规定同时废止。